十分鐘看懂美國醫療保險常用名詞－美立達遊學留學中心｜22年專業權威美國加拿大英國留學遊學美國私立高中海外實習證照課程美國獨立教育顧問協會認證IECA

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美國的私人醫療保險不只昂貴，因為是私人保險，各種名詞讓外國人買醫療保險時總是非常困惑。五花八門的醫療保險公司與合約，和台灣的健保運作系統更是相當不同，今天我們就來介紹醫療保險裡常見的概念和名詞。

一般健康的狀況

Premium：簡單來說就是會費，概念就是每個月要繳的保險費的概念。繳了會費以後任何預防性的檢查，例如說子宮頸抹片、乳癌篩檢、膽固醇檢查等這些都是免費的。

會費的多寡跟年紀有關係，年紀越大，會費通常越高。

如果生病了怎麼辦？

生病了以後，我們才需要用到以下這些名詞的概念。

Deductible：台灣並沒有很好的翻譯，較接近的意思是「自付額」。大陸的翻譯則充分表達出了這個字的精神：起付現。

這個東西的意思是說，假設保險公司跟你簽的保單 deductible 是 500 元，意思是說在你每次去看醫生，該次看診費用，就算你每個月都有乖乖繳會費（premium），只要該次看診費用在 500 元內，你都得自己付。保險公司一毛都不會幫你付，直到你超過 500 元，保險公司才會幫你付錢。

看到這大家大概很困惑：為什麼我要繳保費，我還要自己付 500 元？如果不超過 500 元，保險公司就不幫我付？

這個 deductible 的數目其實是看你的會費（premium）而定。畢竟這些美國私人醫療保險公司都要賺錢，如果你繳少少的會費，deductible 當然就要高一點，這樣他才能幫你少付一點錢，但如果你會費一開始就交比較高，deductible 就會低一點。畢竟你會費都繳比較多了，每次看診費用保險公司當然要幫你多付一些啦。

至於為什麼我都繳了保費，卻還得付一定金額的錢後，保險公司才會開始願意幫我付錢？

這其實是因為美國醫療保險公司是私人的，他就是要賺錢，如果一開始保險公司就開始付錢的話，他們也會擔心大家狂看醫生，所以讓大家在每次看診前都要自己付一點錢。這其實跟我們在台灣明明就有繳保費，但還是每次看診都要繳自付額一樣，是為了要減少道德風險。

但事實上這麼說其實是簡化了 deductible 的概念，deductible 還有很多種變化型，包含 per visit（比較像這裡介紹的狀況，每次看醫生都要付 deductible）、per policy period（整個被保險期間只需要付一次 deductible）、 annual deductible（一年付一次deductible）......等，以下介紹都會用 per visit deductible 來介紹。

Out of pocket maximum：最大自付額

有了之前的概念以後，我們來想想看，如果我就是一個有慢性疾病的人，我固定每個月都要去看醫生。假設我每次看醫生都要 1,000 元，但我的保險公司每次都只付超過 500 元後的那些錢。這樣我既然要看那麼多次醫生，就算我有保醫療保險，我不是還是要花很多錢嗎？

所以最大自付額的意思是說，假設你這一年你和保險公司簽的約，最大自付額是 10,000 元。即使你每次看醫生，每次看診費用保險公司都只幫你付你超過 500 元後的錢，但若你那年總看診費用你自己已經付到 10,000 元了，你付到 10,000 元後接下來每次看診，保險公司就會全部幫你付掉。

這樣的概念，會讓保戶覺得自己還是有被保險公司保護到的感覺，畢竟那一年不論看多少醫生，心裡至少會有個底，每個保戶最多只需要繳 10,000 元而已。

Pre-existing conditions：之前就已存在過的病

這是保單裡最需要小心和注意的地方，很多保險公司為了要賺錢，會在你生病以後用「你的這個病是你在保醫療保險前就已經有的狀況」（pre-existing condition），而拒絕幫你付錢。因此，很多醫療保險在簽約前，會叫你填上你原本有什麼疾病。

如果讓保險公司知道你不誠實，事後發現他們公司其實是要幫你付你先前就已存在過的疾病，他們可是會拒絕付錢的。

但誠實與否其實是個兩難，因為事實上這個 pre-existing condition 是保險公司用來過濾高風險保戶的方式。假設一個病人在保醫療保險之前就有多重慢性病、身體很多狀況，或是有很多特定的罕見疾病，保險公司認為你這個保戶根本不會讓他們賺錢，他們就會拒絕你的保險申請。

傳言說，每個醫療保險公司都有一份長長的清單，列出擁有哪些疾病的人會被拒保。

Co-pay 和 co-insurance

這個概念其實是美國保險裡最難的概念。

簡單來說 Co-pay 是用金額來算，而 co-insurance 是用比例來算。

我們再回到剛剛那個情境：我是一個有多重慢性病的人，一年需要看很多次醫生。我的 deductible 是 500 元，我每次看診都要花 1,000 元，我每年最大自付額是 10,000 元，我每個月要看診一次，也就是我每年在達到 10,000 元的最大自付額前，我每個月都要付 500×12=6,000 元。

不，私人保險公司才不會讓你這麼好過，他們就是要賺錢的！所以事實上，在你每次看診 1,000 元裡，雖然你已經自己付了 deductible的 500 元，他幫你付的剩下 500 元裡，但事實上還要再加上 co-pay 或 co-insurance 的錢才是你真正每次看診要付的錢。

如果你簽的 co-pay 約是 200 元，那保險公司幫你付的 500 元裡，他會要你再自己付 200 元，也就是你每次看診費用是實上是要付 700 元，直到你當年度的最大自付額達到 10,000 元。

但你如果簽的是 co-insurance 約，且是簽 20% 的話，你除了每次看診要付 deductible 的 500元，剩下 500 元保險公司幫你付的時候，會要求你付 500×20%=100 元，也就是說，事實上你每次要看的費用是 600 元，直到你當年度自付額付到 10,000 為止，你才不再需要付任何錢。

我知道看到這裡，大部分的人都眼花了，不如我們可以來看一段簡單易懂的影片。